Osteopatia Baseada em Evidência: análise crítica dos resultados encontrados na literatura científica

Escrito por: Prof° Fábio do Nascimento Bastos D.O. MRO(Br)
Docente do IDOT

A denominada Medicina Baseada em Evidências (MBE) originou-se no movimento da epidemiologia clínica anglo-saxônica, iniciado na Universidade McMaster Canadá no início dos anos noventa. É definida em termos genéricos como o “processo de sistematicamente descobrir, avaliar e usar achados de investigações com base para decisões clínicas. Utilizaremos neste capítulo a denominação Prática Baseada em Evidências (PBE) ou Osteopatia baseada em evidências.

Vale ressaltar que os adeptos da PBE propõem uma escala tipológica da força das evidências que deve ser considerada para os processos decisórios nas práticas das Ciências da Saúde.

Tipos e níveis de evidências

I – Evidência forte de, pelo menos, uma revisão sistemática (metanálise) de múltiplos estudos randomizados controlados bem delineados;

II – Evidência forte de, pelo menos, um estudo randomizado controlado bem delineado, de tamanho adequado e com contexto clínico apropriado;

III – Evidência de estudo sem randomização, com grupo único, com análise pré e pós-coorte, séries temporais ou caso-controle pareados;

IV – Evidência de estudos bem delineados, não-experimentais, realizados em mais de um centro de pesquisa;

V – Opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em evidência clínica, estudos descritivos e relatórios de comitês de expertos ou consensos.

A partir dos tipos e níveis de evidência (I a V) supracitados conseguimos definir quais seriam as melhores pesquisas para se desenvolver de forma a usufruir de tais achados. Temos, deste modo, a pretendida meta de aperfeiçoar o uso do raciocínio para além da casuística de cada osteopata e de seus potenciais vieses. Para tal finalidade ser atingida, devem-se seguir determinados princípios: i) formulação de uma clara questão clínica a partir do problema do paciente que precisa ser respondido; ii) busca na literatura por artigos relevantes e por outras fontes de informação; iii) avaliação crítica da evidência (informação trazida por pesquisa original ou por síntese de pesquisas, ex.: metanálise); iv) seleção da melhor evidência para a decisão clínica; v) vinculação da evidência com experiência clínica, conhecimento e prática; vi) implementação dos achados úteis na prática clínica; vii) avaliação da implementação e do desempenho geral do profissional; viii) ensino a outros osteopatas como executar esta prática.

Independente dos aspectos discurssivos, a PBE tem sido alvo de intenso debate nos domínios das Ciências da Saúde. Não é a intenção detalhar as múltiplas discussões acerca do campo em foco com críticas de caráter ético e conceitual.

A PBE é uma forma de avançar da lógica da predição teórico-experimental da fisiopatologia, para a tomada de decisão com base em resultados de pesquisas clínicas de boa qualidade, ou seja, sair daquilo que é hipoteticamente esperado, para o que se demonstrou ter acontecido com maior frequência. O que requer mais do que apenas a evidência, podendo incluir-se aí o que se chama de arte Osteopática.

Atualmente, uma evidência que reduza os episódios de crises do aparelho cárdio respiratório, a incapacidade física, dispnéia, melhora da qualidade de vida, pode beneficiar milhões de pessoas por ano em todo o mundo (Hondras et al., 2005; Yang et al., 2013). Mas não basta termos o conhecimento (evidência), é preciso que a mesma seja entendida no seu valor e levada à prática com metodologia multidisciplinar. E que este processo não seja obstruído por aqueles que possam se sentir ameaçados em sua autoridade, em suas limitações ou interesses.

A PBE condiciona a melhorar a continuidade e uniformidade assistencial por meio de abordagens comuns e diretrizes clínicas desenvolvidas pelos seus praticantes; fornecer instrumentos para ajudar os gerentes a um uso criterioso de recursos escassos permitindo sua alocação mais adequada. Envolver pacientes e familiares no processo de tomada de decisão, ressaltando a necessidade de habilidades de comunicação por parte dos profissionais de saúde; desenvolver, em estudantes e profissionais, a prática de buscar na literatura respostas às suas próprias dúvidas e questões clínicas melhorando, com isso, o processo de tomada de decisão.

“A disciplina de Prática Baseada em Evidências pode provocar entusiasmo e intensa implementação em alguns e resistência e uma direta hostilidade em outros. Até o presente momento, ela é uma ciência em desenvolvimento, e sua influência na prática e nas diretrizes de saúde está crescendo.

Postas desconhecidas transformam-se em ‘não’. Se não há clara e convincente evidência, o modo muitas vezes a resposta baseada em evidências a maioria destas questões não é clara ou a ‘evidência é incompleta’. De alguma forma, em nossa volúpia dos dados duros (hard data), estas respostas desconhecidas transformam-se em “não”. Se não há clara e convincente evidência, o modo ‘automático’ (default) é encarar a prática como sem valor. Quantos osteopatas não tiveram resultados significantes e surpreendentes? Mas, tudo isso de forma isolada. Para a comunidade científica, nada disso vale. Espero então, que os pesquisadores possam explicar os fenômenos que acontecem no consultório de cada osteopata, que faz seu trabalho de forma empírica.

A PBE contribui positivamente para a avaliação de uma nova metodologia que visa auxiliar profissionais da saúde e pacientes a tomarem decisões com menor grau de incerteza ou com maior probabilidade de dar certo. Poderia ter outros nomes como, Medicina Baseada nas Melhores Evidências Existentes, Análise de Decisões Clínicas, Tomada de Decisões com Base em Pesquisas Clínicas, etc. Mais do que a semântica do nome, importam o método, o compromisso da busca das melhores evidências científicas existentes, sua rigorosa avaliação crítica, sua adaptação ao contexto de cada caso específico, a experiência do osteopata e a tomada de decisão conjunta, após o paciente ter sido informado dos riscos e benefícios prováveis daquela decisão. Nada mais coerente, nada mais ético. Importa também saber o quanto das decisões em saúde têm apoio na melhor ciência. Dessa forma, poderíamos deixar a Osteopatia mais acessível.

De certa forma, essa concepção da PBE, tira a ênfase da prática baseada apenas na intuição, experiência clínica não-sistematizada e nas teorias fisiopatológicas, anatômicas e biomecânicas para se concentrar na análise apurada de métodos por meios dos quais as informações foram ou serão obtidas. Proporciona especial atenção ao desenho da pesquisa, à sua condução e à análise estatística. No tocante ao método de pesquisa, ele se baseia na associação de métodos epidemiológicos à pesquisa clinica chamada Epidemiologia Clínica. Esse conjunto se completa com métodos bem definidos para avaliação critica e revisões sistemáticas da literatura osteopática.

Tomemos como exemplo, mulheres grávidas. Se uma paciente gestante chegasse em nosso consultório com alguma sintomatologia, o que faríamos? Iríamos realizar toda avaliação, tratamento, etc, que nos foram ensinados? Embasados em que? Realizaríamos técnicas aleatórias e esperaríamos os resultados? Enfim, existem muitas alternativas para resolver ou não este problema.

Se praticarmos a Osteopatia Baseada em Evidências poderíamos ter acesso à revisão sistemática de Pennick e Liddle (2013). Os autores relatam que mais de 2/3 das gestantes apresentam dores lombares e quase 1/5 apresentam dores pélvicas. A revisão também aponta quais seriam os tratamentos mais indicados para os sintomas na pelve e na região lombar. Tais condições poderíam nos auxiliar na escolha das melhores técnicas e melhores orientações para estas pacientes. Ressalta-se que, o tratamento deve ser sempre individualizado e acredito que jamais haverá um protocolo de tratamento, pois cada paciente apresenta uma história de vida. Portanto, pode-se notar a maior deficiência para elaboração de ensaios clínicos randomizados controlados, que preconiza uma amostra homegênea, sendo que, dificilmente os pacientes necessítam de um protocolo pré definido, já que suas “’histórias” são diferentes.

Questões clínicas

Tudo tem início com a formulação de uma pergunta, que se originou de uma dúvida no atendimento ao paciente, ou da sugestão do autor de um artigo ou de alguém conhecido. A pergunta formulada irá servir como a bússola de um navegador; norteando a busca da resposta apropriada.

Em sequência, com a pergunta em mãos, é necessário classificá-la quanto ao tipo: pergunta sobre etiologia; pergunta sobre diagnóstico; pergunta sobre terapia; pergunta sobre prognóstico; pergunta sobre profilaxia; pergunta sobre custo-benefício. Uma vez classificada, saberemos qual o melhor desenho de pesquisa clínica para respondê-la. Por exemplo, na pergunta sobre tratamento, o melhor desenho de pesquisa é o conjunto de ensaios clínicos randomizados controlados.

A pergunta tem seus componentes próprios que são quatro: doença, intervenção, desfecho clínico, grupo controle, que sempre deverão estar presentes na sua formulação.

Diagnóstico

Do ponto de vista prático, a PBE requer dos testes diagnósticos a sua utilidade. Nós osteopatas precisamos de ferramentas que nos auxiliem na comprovação de nosso tratamento, para tanto podemos utilizar vários dispositivos, tais quais:

-Escala visual analógica (EVA) – escala de 0 a 10, ao qual o paciente aponta qual sua dor antes, durante e/ou após os tratamentos.

-Algômetro de pressão – dispositivo que mensura o quanto de força é necessário para causar dor em uma região específica do corpo.

-Eletromiógrafo – dispositivo que mensura dados referente à musculatura esquelética.

-Pirômetro – dispositivo que mensura a temperatura  específica de uma parte do corpo.

-Questionários – por meio de questionários de qualidade de vida é possível comprovar os efeitos das técnicas utilizadas.

-Radiografias, ressonâncias, ultrassom, etc – exames complementares em geral podem comprovar as disfunções de parâmetro menor e maior antes e após tratamento.

-Endoscopia/colonoscopia – estes exames são capazes de identificar as lesões no trato digestório.

-Vídeo laparoscopia – podem identificar disfuncões no útero.

Enfim, há muitos dispositivos considerados “padrão ouro” de análise para nos auxiliar no pré e pós tratamento.

Para elaboração de estudos de alta evidência é importante que se atente às diretrizes do CONSORT (Moher et al., 2012). Seguindo os rigores metodológicos, as evidências dos estudos que envolvem a Osteopatia e Terapia Manual tendem a ser melhores vistos científicamente. Dessa forma, a comunidade científica, profissionais em geral e a população que usufrui desta Terapia poderiam se beneficiar.

Tratamento

Em relação às decisões sobre terapêuticas, só são aceitos resultados de estudos controlados nos quais os pacientes foram escolhidos aleatoriamente em estudo devidamente conduzido, numa amostra representativa, com tamanho suficiente para ter poder estatístico de detectar diferenças clinicamente significantes e, ainda, quando as perdas de seguimento dos pacientes foram mínimas e as análises estatísticas apropriadas. Isto quer dizer que, dependendo das variáveis que serão analisadas para comprovação do tratamento, é possível calcular um número “ótimo” para que se tenha uma amostra representativa e fidedigna no estudo.

As incidências de resultados desfavoráveis utilizando a Osteopatia devem advir de estudos prospectivos e não de estudos retrospectivos. Os resultados desses dois modelos de estudos têm valor científico totalmente distintos. Só para exemplificar, suponhamos que um Osteopata queira saber como era a qualidade do sono dos pacientes constantes nas fichas de avaliação nos últimos cinco anos. Obviamente, como ele só pensou nisso agora, as fichas poderão conter muitas falhas e a informação sobre a percentagem de distúrbios do sono em seus pacientes será pouco confiável. Por outro lado, se decidir que irá, prospectivamente, fazer um questionário bem elaborado para aplicá-la sistematicamente em todos os seus pacientes, durante os próximos cinco anos, certamente os resultados serão muito mais confiáveis.

Ainda em relação à terapêutica, muito frequentemente, os resultados de ensaios clínicos de bom nível são aparentemente controversos, mesmo em casos em que a terapêutica é realmente eficaz. Nestes casos, e em muitos outros, a revisão sistemática sobre o assunto, seguida de uma síntese estatística a que podemos chamar metanálise – onde se associam todos os casos estudados, como se fizessem parte de um estudo único, obtendo-se uma resultante do efeito terapêutico no conjunto -, será então a melhor evidência existente em relação àquele efeito terapêutico. Sugere-se que as revisões sistemáticas, devessem ser realizadas antes de qualquer afirmação ser considerada e, também, antes de se iniciar qualquer projeto de pesquisa clínica.

A PBE prefere utilizar o resultado do ensaio clínico para a tomada de decisões terapêuticas, e não o da teoria fisiopatológica, anatômica e/ou biomecânica. A teoria passa a ser uma hipótese a ser testada em um ensaio clínico e, se funcionar, a terapêutica será então aplicada. Quantas terapêuticas conhecemos que são aplicadas com base exclusivamente na teoria? Ou seja, na hipótese fisiopatológica, anatômica e/ou biomecânica.

Revisões Sistemáticas

São várias as razões para realização das revisões sistemáticas da literatura: a) sintetizar as informações sobre determinado tópico; b) integrar informações de forma crítica para auxiliar as decisões; c) ser um método científico reprodutível; d) determinar a generalização dos achados científicos; e) permitir avaliar as diferenças entre os estudos sobre o mesmo tópico; f) explicar as diferenças e contradições encontradas entre os estudos individuais; g) aumentar o poder estatístico para detectar possíveis diferenças entre os grupos com tratamentos diferentes; h) aumentar a precisão da estimativa dos dados, reduzindo o intervalo de confiança; i) refletir melhor a realidade.

As revisões sistemáticas têm a vantagem de seguir métodos científicos rigorosos; poderem ser reproduzidas, criticadas, e a crítica incorporada em sua publicação eletrônica. É importante ressaltar, ainda, que com elas se evitam duplicações de esforços, já que, quando feitas uma vez, poderão ser divulgadas e utilizadas mundialmente. Além disso, podem-se tomar uma publicação viva, facilmente atualizada de tempos em tempos. Para essa tarefa já existe a Colaboração Cochrane com o Centro Cochrane do Brasil (http://www.epm.br/cochrane] em funcionamento na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde estão disponíveis um conjunto de 600 revisões sistemáticas e uma base de dados com 160 mil ensaios clínicos na Cochrane Library, publicados e atualizadas trimestralmente na forma de CD-ROM. O Centro Cochrane do Brasil tem a missão de realizar, auxiliar e divulgar revisões sistemáticas em condutas na área da saúde.

Suponhamos que um aluno osteopata queira saber sobre o custo/benefício da administração de drogas para seu paciente que sofre de Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH). Um levantamento de 2011, publicado pelo equivalente ao Ministério da Saúde nos Estados Unidos, envolve uma pesquisa feita pelo Centro de Medicina baseado em Evidências da Universidade de McMaster, no Canadá, que analisou todas as publicações de 1980 a 2010 sobre o tratamento de TDAH. O primeiro dado interessante foi que, dos dez mil trabalhos que provaram que o metilfenidato funciona, é seguro, apenas 12 foram considerados publicações científicas. Todo o resto foi descartado por não preencher os critérios de cientificidade. Esse é um aspecto muito importante. Dos 12 trabalhos restantes, o que eles encontraram foi que a orientação familiar tem alta evidência de bons resultados, e o medicamento tem baixa evidência. Isso quer dizer que, se o aluno osteopata optasse em escolher milhares de estudos para se basear em seu tratamento, o mesmo poderia encorajar os pais do seu paciente a estimularem o uso de drogas em associação ao tratamento osteopático. Com base na PBE por meio de uma revisão sistemática, pode-se observar que a orientação dos pais associado ao trabalho osteopático (empírico) poderia auxiliar no tratamento destas crianças. Qual seria o próximo passo? Pesquisar a eficácia do tratamento osteopático neste população.

Uma revisão sistemática deve incluir a procura metódica dos ensaios clínicos existentes (publicados ou não) e o somatório estatístico dos resultados de cada estudo. Esse somatório chama-se metanálise. Às vezes, autores somam os resultados de alguns artigos, sem a realização da busca metódica de todos os existentes (revisão sistemática), gerando dados discutíveis e causando confusão. A metanálise sem uma revisão sistemática não faz sentido. E condenar metanálise é equivalente a desacreditar a operação de somar, pelos erros de quem nao domina a aritimética elementar. Em outras palavras, as informações devem advir de uma revisão sistemática que deve incluir ou não a metanálise. Da mesma forma que na solução de qualquer problema matemático as operações elementares devem seguir uma lógica aceitável. É por isso, que a Colaboração Cochrane insiste na metodização científica das revisões sistemáticas que são aprimoradas diotumamente e que por isso são aceitas universalmente como uma das melhores formas de equacionamento de evidências para a pesquisa e para a prática em saúde. De tal forma que o Congresso Internacional de Editores de Revistas Médicas, em Praga, considerou o sistema de revisão de pares da Cochrane Líbrary como modelo a ser seguido, fato já posto em prática pelo Lancet, que já avalia e publica os protocolos dos estudos a serem submetidos a ele futuramente [http://www.thelancet.com].

Guidelines

Nada mais são que sugestões de condutas clínicas, baseadas nas melhores evidências científicas existentes, produzidas de maneira estruturada (frequência, diagnóstico, tratamento, prognóstico, profilaxia), com bom senso e honestidade. Na ausência de evidências com a qualidade desejada (bons ensaios clínicos, por exemplo) toma-se por base o consenso de especialistas no assunto. De forma que, informações relevantes, adequadas para cada situação, são cotadas em relação ao custo-benefício (eficiência) e passam a ser o elo final entre a ciência de boa qualidade e a boa prática em saúde. Isto tem se tomado rotina nos países desenvolvidos e são dramaticamente necessários nos países em desenvolvimento (Moher et al., 2012).

Habilidades

Uma série de habilidades são necessárias para melhor aproveitamento da PBE, apesar de não estarem ainda bem enfatizadas na formação dos profissionais da saúde:

a) Definição precisa da questão clínica e quais as informações necessárias para respondê-Ia;

b) Condução de uma busca eficiente da literatura;

c) Seleção dos estudos relevantes e metodologicamente adequados;

d)Apresentação de um resumo estruturado com o conteúdo do artigo e suas vantagens e desvantagens;

e) Definição clara das conclusões que poderão ser aplicadas no dia-a-dia.

Como pode ser observado, essa sequência de habilidades não é novidade. Já na formulação de uma pergunta diante de uma dificuldade clínica, a busca da literatura e a resolução do problema vêm sendo feitas com maior ou menor frequência. O que a PBE propõe é o compromisso com a busca, avaliação e aplicação das informações relevantes obtidas rotineiramente e com técnicas explícitas.

Decisão clínica

Há ainda, além de o julgamento competente e honesto das informações, a participação das preferências do paciente devidamente informado no processo de decisão do osteopata. A experiência profissional na aplicação daquilo que tem boa base científica perante o ajuste fino tanto da prática, quanto da criação de novas pesquisas. Assim, utilizando-se da PBE, não teremos a garantia de bons resultados, mas diminuem-se claramente as possibilidades de maus resultados, aumentando a eficiência profissional, com menor desperdício de recursos e energia do osteopata e do paciente.

Felizmente existem grupos de profissionais que já realizam a avaliação crítica, destilam-na e colocam-na à disposição dos profissionais da área da saúde.

Considerações finais

Em suma, o osteopata ao envolver sua conduta no compromisso com a boa evidência científica, não está diminuindo sua capacidade global de decisão que é e sempre será sua. A sensibilidade do osteopata (feeling) continua, só que com algo mais, que são informações precisas a orientá-la naquilo que já foi testado adequadamente à luz da ciência. Ele pode então ganhar experiência naquilo que funciona e evitar o que sabidamente pode comprometer os resultados do seu trabalho e a saúde dos seus pacientes.

REFERÊNCIAS

Dobson D, Lucassen PLBJ, Miller JJ, Vlieger AM, Prescott P, Lewith G. Manipulative therapies for infantile colic (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD004796.

Hondras MA, Linde K, Jones AP. Manual therapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD001002.

Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gøtzsche PC, Devereaux PJ, Elbourne D, Egger M, Altman DG; CONSORT. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Int J Surg. 2012;10(1):28-55.

Pennick V, Liddle SD. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 1;8:CD001139.

Yang M, Yan Y, Yin X, Wang BY, Wu T, Liu GJ, Dong BR. Chest physiotherapy for pneumonia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD006338.

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