Entendendo os efeitos das técnicas de alta velocidade e baixa amplitude (AVBA)

Escrito por: Prof° Ft. Adalberto Kfouri Filho

 

Técnicas manipulativas da coluna vertebral tem sido utilizado há mais de dois mil anos (Curtis, 1988).

Apesar das inegáveis respostas clínicas das manipulações, a falta da compreensão dos mecanismos fisiológicos envolvidos nestas repostas gera descrença e interpretações equivocadas das práticas manipulativas.

Muitas tentativas de explicar a fisiologia dos vários efeitos da manipulação da coluna vertebral surgiram, particularmente o mecanismo das técnicas de alta velocidade e baixa amplitude (AVBA). Como o seu nome sugere, este tipo de manipulação utiliza um “impulso” de alta velocidade ou “thrust”, que é aplicado a uma articulação sinovial diartrodial ao longo de uma curta amplitude. Esse tipo de manipulação, geralmente é acompanhado de um ruído articular audível, também descrito por “cavitação”, que fez com que, por muito tempo, acreditassem na idéia de que as manipulações de AVBA representavam o reposicionamento ósseo decorrente de um mecanismo de “subluxação” vertebral.

Segundo Cramer et al. (2011), a aplicação de técnicas de AVBA provocou aumento do espaço nas articulações zigapofisárias. Verificou-se no estudo, que os segmentos vertebrais que cavitaram, apresentaram-se mais espaçados do que aqueles que não cavitaram. Neste estudo as cavitações aconteceram mais unilaterais e homolateral a aplicação do thrust lombar. Entretanto, Dunning, et al. (2013), verificaram que as cavitações ocorreram bilateralmente ao local do impulso manipulativo e até 6 ruídos distintos foram captados em uma mesma manipulação da coluna cervical. Com esses dados, podemos associar as cavitações as manipulações de AVBA, entretanto, como um dos efeitos da manipulação e não como determinante para espaçamento da articulação zigapofisária.

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Fig. 1 mecanismo da cavitação.

 

Unsworth et al. em 1971 observaram claramente cavidades radiolucentes ou bolhas de gás intra-articulares nas radiografias seguintes aos impulsos de thrust aplicados na articulação metacarpofalangeana do terceiro metacarpo (fig.1). Além disso, um aumento no espaço das articulações e um decréscimo na densidade articular, também foram demonstrados pós-manipulação. Em teoria, um rápido aumento do volume das articulações ocorre durante a manipulação com thrust da articulação metacarpofalangeana, subsequentemente, reduzindo a pressão parcial de dióxido de carbono dentro do fluido sinovial e permitindo que ele seja libertado como uma bolha gasosa para a cavidade articular (Unsworth et al., 1971; Sandoz, 1969). O fluxo posterior de fluido sinovial nas regiões de baixa pressão da cavidade colapsam as bolhas de gás, que produz o som de estalido audível (Mierau et al., 1988 e Watson et al., 1989).

O primeiro laboratório a publicar dados referentes às manipulações vertebrais foi o grupo chefiado pelo Dr. Walter Herzog (Universidade de Calgari, Alberta, Canada) em 1990, caracterizando as 2 fases da manipulação que ele chamou de Pré-carga e força de impulso.

Várias teorias têm proposto explicações dos efeitos das manipulações da coluna vertebral. A linha de pensamento comum é a de que alterações na anatomia, fisiologia e biomecânica dinâmica da coluna vertebral afetam negativamente as funções do sistema nervoso.

Existem fortes evidências demonstrando os benefícios das técnicas de AVBA, entretanto muitos dos mecanismos são desconhecidos ou ainda não são claros.

Com o intuito de direcionar novos estudos,  Bialosky et al. (2009) propôs como sendo dois os mecanismos relacionados a manipulação vertebral. Resposta biomecânica, esta associada a diminuição da rigidez articular.

 E o segundo mecanismo é o Neurofisiológico. Suas respostas podem ser mediadas pela medula espinhal, por meio da teoria da comporta, ou supraespinhal, através do SNS. Wright et al. (1999), propõe que a resposta do SNC, estimula a substância cinzenta periaquedutal dorsal, que por sua vez pode provocar excitação do SNS e consequentemente afetar o caminho eferente da dor.

Em 1975 Irwin Korr hipotetizou que a manipulação vertebral (MV) estimularia as fibras Ia e possivelmente a II, resultando em inibição da eferência alfa e gama. Pickar e Wheeler (2001) confirmaram a hipótese, descrevendo que os FNM (↓1.3 seg após), OTG e os corpúsculos de Paccini responderam ao impulso manipulativo.
Quanto as fibras do tipo III e IV, segundo Yamashita et al., 1993, mecanorreceptores de pequeno diâmetro e alto limiar para estímulos mecânicos, podem ser sensibilizados por estímulos químicos como a substância P (80%), aumentando a sensibilidade mecânica nas facetas lombares.

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Fig. 2 – Aferências Proprioceptivas – Grupo I, II, III e IV

 

Gillette (1987) descreve que por meio da MV pode-se estabelecer um novo input sensorial, removendo o input disfuncional. considera que todas as terminações sensitivas (Ia, Ib, II, III e IV) podem sofrer influências da técnica manipulativa por possuírem limiares de estimulação mecânica inferior às forças geradas na manipulação e porque tais receptores são sensíveis aos componentes dinâmico e/ou estáticos de um estímulo mecânico.

Dados biomecânicos mais recentes indicam que a manipulação vertebral de alta velocidade, baixa amplitude, é puramente dinâmica, com uma curto tempo de subida para o seu pico de amplitude, e sem componente estático. Com base nestas características, a classe de receptores que respondem a uma manipulação da coluna vertebral pode ser reduzida em mais da metade, para apenas aqueles que têm uma componente dinâmica substancial. Assim, seria esperado para responder durante a manipulação todas as quatro classes de neurônios aferentes primários, [Grupo IA, IB e II (Ap), III (Aδ) IV (C) As fibras].

Colloca et al. (2003), confirmaram que a manipulação vertebral pode induzir movimento espinhal e subsequente respostas na raíz nervosa espinhal e reflexos neuromusculares na musculatura adjacente ao realizarem técnica manipulativa de thrust com auxílio de um ativator, diretamente no processo espinhoso e base do sacro de 4 pacientes submetidos a cirurgia de laminectomia.

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Fig 3. Detalhe Intraoperativo de um impulso de thrust SMT aplicados à base sacral em S1 usando um Activator II Adjusting Instrument. Respostas neuromusculares foram medidas por eletrodos de agulha eletromiográficas (nEMG), e as respostas neurofisiológicos foram obtidas utilizando eletrodos enganchados nas raiz nervosas espinais. Respostas neurofisiológicos e neuromusculares simultâneas foram medidas e deformação da coluna vertebral foi quantificada utilizando um acelerómetro montado em um pino no osso localizado no processo espinhoso superior (não mostrado).

 

No estudo apresentado, na maioria dos casos a resposta nas raízes nervosas espinhais (PAC) precedeu a resposta eletroneuromiográfica (EMG) nos músculos múltifidos. Tal fenômeno nos leva a entender que a resposta PAC representa tráfego aferentes a partir de várias unidades mecanosensitivas nos tecidos musculares e tecidos moles discoligamentares e a resposta EMG paraespinhal pode de fato ser um reflexo. (Colloca et al., 2006)

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Fig 4. Ilustração esquemática da exposição cirúrgica e colocação experimental dos eletrodos bipolares de platina de raíz nervosa, ao redor das raízes nervosas espinais. Os eletrodos de agulhas eletromiográficas (nEMG) foram inseridos nos músculos multífidos.

 

As raízes nervosas no forame intervertebral possuem menor proteção conjuntiva comparadas ao nervo periférico. Isso favorece os efeitos da compressão mecânica e influências químicas produzidas pelos discos intervertebrais e facetas articulares (Rydevik, 1992).

Segundo Rowe et al. (1977) e Rydevik et al. (1992), a raíz e o gânglio dorsal são mais susceptíveis a estes processos do que o nervo periférico.

Cargas compressivas sobre as raízes ou os gânglios dorsais também comprometem o fluxo axoplasmático, sendo que 10 mm/Hg reduz 20 a 30% o transporte nutricional. Uma compressão no gânglio dorsal produz edema e hemorragia (Olmarker et al., 1990).

A compressão na raíz dorsal exercida por hérnia de disco é em média 53 mm/Hg conforme estudo realizado com 34 humanos (Takahashi et al., 1992).

Outros mecanismos têm sido descritos, pois a hérnia de disco também provoca sinais neurológicos mesmo na ausência de compressão. Tal fato se deve a liberação de mediadores químicos. A fosfolipase A2, um mediador inflamatório relacionado à hernia discal, é neurotóxico para as fibras I, II, III e IV em altas doses. Em doses moderadas ela aumenta a sensibilidade mecânica das raízes dorsais e a descarga das células do gânglio dorsal (Ozaktay et al., 1998)

Os termos sensibilização central, facilitação central ou seguimento facilitado, refere-se ao aumento da excitabilidade dos neurônios da coluna dorsal em resposta aos inputs aferentes, podendo estar mais ativados ou mais receptivos aos estímulos (Cook et al., 1987).

A facilitação Central aumenta o campo receptivo dos neurônios centrais, reduzindo o limiar de excitabilidade. Estímulos mecânicos sublimiares podem desencadear fenômenos dolorosos.

Quando analisados os componentes biomecânicos da manipulação, autores encontraram que por meio da técnica de AVBA, houve restauração da mobilidade e jogo articular nas articulações zigapofisárias proporcionando o movimento livre e indolor (Whittingham e Nilson 2001).

Idahl A., et al. (1997), descreveram a ação neurofisiológica das articulações zigapofisárias ao demonstrarem que estas podem ter uma função reguladora no controle do balanço neuromuscular intrínseco nos segmentos vertebrais lombares. Constataram que a introdução de solução salínica fisiológica dentro da articulação zigapofisiária reduziu a via de estimulação do disco intervertebral para a musculatura paravertebral, em estudo realizado com 23 porcos.

McLean et al., 2002 demonstrou resposta hipoalgésica local, na coluna vertebral, pós técnica de AVBA, equanto Colloca et al., 2006 e Fritz, et al. 2011 observaram diminuição de atividade EMG dos multifidos, associado a diminuição da rigidez local.

A hipoalgesia local é um dos efeitos mais descritos na literatura, atribuídos as técnicas de thrust. A manipulação pode reduzir a sensação dolorosa, aumentando a tolerância ou o limiar doloroso. (McLean et al., 2002)

Terret e Vernon (1984), mensuraram o aumento de 2 a 3 vezes na tolerância à dor em pontos na região torácica após manipulação vertebral, assim como Vernon (1988) encontraram aumento de 50% de tolerância a pressão (algômetro) nos pontos miálgicos após a MV na região cervical.

Wright et al. 1995, relacionam as respostas de hipoalgesia pós aplicação de técnicas AVBA com atividade simpática sugerindo um mecanismo de ação espinhal e supra espinhal. George et al. (2006), consideram que o mecanismo é mediado pelo corno dorsal da medula espinal. Coletivamente, estes estudos sugerem um potente mecanismo de ação das técnicas de AVBA na dor musculoesquelética mediada pelo sistema nervoso periférico.

McPartland et al. (2005), identificaram alterações dos níveis sanguíneos de β-endorfina, anandamida, N-palmitoiletanolamida, serotonina e Degenhardt et al. (2007) de canabinóides endógenos após a aplicação da técnica.

Dishman et al. (2000), investigaram o efeito da manipulação da coluna vertebral e mobilização sobre a amplitude do nervo tibial por meio do reflexo de Hoffmann gravado a partir do músculo gastrocnêmio. Reflexos foram registrados antes e depois dos procedimentos espinhais manuais. Ambos manipulação da coluna vertebral com thrust e mobilização sem thrust atenuaram significativamente a atividade do motoneurônio alfa, medida pela amplitude do reflexo de Hoffmann do gastrocnêmio. Esta supressão da atividade do motoneurônio foi significativa, mas transitória, com um retorno aos valores basais exibidos 30 segundos após a intervenção.

Suter et al. (2005), no entanto, identificaram mudanças na amplitude do reflexo-H após manipulação articular na sacro-ilíaca, apenas em pacientes com dor lombar. As explicações para estes resultados permanecem especulativas. A relação entre a etiologia da dor lombar e mudanças na amplitude do reflexo-H após a manipulação da coluna não é clara e precisa de investigação mais aprofundada.

Kalauokalani et al. (2001) e uma recente revisão sistemática da literatura tenta atribiuir aos benefícios proporcionados pela manipulação vertebral como sendoassociados a efeitos psicológicos (Williams et al., 2007).

Conforme descrito, vários são os artigos que confirmam a eficácia das técnicas de AVBA no alivio de dor, em atividades reflexas musculares locais e a distância, em ganho de mobilidade, diminuição da rigidez, além de liberações químicas locais, entretanto os mecanismos por trás da eficácia clínica de técnicas ainda não estão claramente estabelecidos.

 

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