Efeito da manipulação cervical no equilíbrio de indivíduos assintomáticos

Dr. Gustavo Félix Teixeira, C.E.I

 

Lei da Artéria: a Lei da Artéria é um dos quatro princípios osteopáticos desenvolvidos por Andrew Taylor Still. Ela diz que o papel da vascularização arterial é fundamental e indispensável para uma fisiologia correta, e que a osteopatia deve favorecê-la (RICARD, 2009). A diminuição da circulação implica uma menor capacidade de defesa dos tecidos mal irrigados e determina, em um primeiro momento, uma alteração funcional (reversível e curável). Se esse estado persiste, produz-se uma destruição dos tecidos, uma esclerose ou necrose (irreversível e incurável) (ROULIER, 1995). Still (1889) relatou “a Lei da Artéria é universal em todos os seres vivos, e o osteopata deve saber isso, e respeitá-la, ou ele não terá sucesso como terapeuta”.

Sistema arterial vertebrobasilar: as artérias vertebrais direita e esquerda destacam-se da primeira parte das artérias subclávias direita e esquerda correspondentes, na altura de T1. Sobem no pescoço dentro dos forames transversos das vértebras cervicais de C6 a C1, seguindo a lordose cervical. Esta é a parte vertebral das artérias vertebrais. A parte suboccipital segue em um sulco no arco posterior do atlas onde perfura a membrana atlanto-occipital, dura-máter e aracnoide antes de entrar na cavidade craniana através do forame magno. As partes cranianas das artérias vertebrais percorrem a face ventral do bulbo e suprem ramos para o mesmo, medula espinhal, partes do cerebelo e a dura-máter da fossa posterior do crânio. Fundem-se para constituir a artéria basilar, a qual percorre o sulco basilar da ponte e termina anteriormente, bifurcando-se para formar as artérias cerebrais posteriores direita e esquerda. Essas artérias, por sua vez, participam da formação do círculo arterial cerebral (figs. 1 e 2). O sistema arterial vertebrobasilar e seus ramos muitas vezes são denominados clinicamente como circulação posterior do encéfalo (MOORE; DALLEY, 2007; MACHADO, 1993; RICARD, 2000).

Emite os seguintes ramos mais importantes (fig. 2): 1) Artéria cerebelar superior – vasculariza o mesencéfalo e parte superior do cerebelo; 2) Artéria cerebelar inferior anterior – vasculariza a parte anterior da face inferior do cerebelo; 3) Artéria labiríntica – penetra no meato acústico interno junto com os nervos facial e vestibulococlear, vascularizando as estruturas do ouvido interno (MACHADO, 1993).

O aparelho vestibular: é um órgão sensorial que detecta as sensações de equilíbrio. Ele é formado por um sistema de câmaras e tubos ósseos localizados na parte petrosa do osso temporal, denominado labirinto ósseo. Dentro dele há um sistema de câmaras e tubos membranosos, denominados labirinto membranoso, que é a parte funcional do aparelho vestibular (GUYTON; HALL, 2002).

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Figura 1. Sistema vertebrobasilar.

Fonte: Netter (2011).

 

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Figura 2. Círculo arterial cerebral.

Fonte: Netter (2011).

O labirinto membranoso é constituído por três canais semicirculares e duas grandes câmaras, utrículo e sáculo, que são partes integrantes do mecanismo do equilíbrio. A cóclea (ducto coclear) é o órgão da audição e não tem relação com o equilíbrio (GUYTON; HALL, 2002).

O labirinto membranoso é cheio de líquido, cujo movimento provocado pelos movimentos da cabeça, estimula suas células ciliadas (sensoriais). Esses estímulos se tornam impulsos nervosos que viajam pelo nervo vestibulococlear em direção aos núcleos vestibulares, cerebelo, núcleos reticulares do tronco cerebral e medula espinhal. Os sinais para a medula espinhal controlam, então, a interação entre facilitação e inibição dos muitos músculos antigravitários, controlando assim automaticamente o equilíbrio (GUYTON; HALL, 2002).

Gânglio estrelado: em aproximadamente 80% das pessoas, o gânglio cervical simpático inferior funde-se ao primeiro gânglio simpático torácico para formar o gânglio cervicotorácico (gânglio estrelado) (fig. 3). Tem forma de estrela, mede 8 mm e está situado à frente da primeira costela e do processo transverso de C7, logo atrás da origem da artéria vertebral: daí sua grande correlação nas disfunções de C7 e primeira costela (MOORE; DALLEY, 2007; RICARD, 2000).

O gânglio estrelado envia fibras pós-sinápticas através dos ramos comunicantes cinzentos até os ramos ventrais dos nervos espinhais de C7, C8 e T1 (raízes do plexo braquial). Outras fibras seguem até coração, brônquios, pulmão e esôfago através dos nervos esplâncnicos cardiopulmonares, que seguem ao longo da traqueia até o plexo cardíaco profundo (MOORE; DALLEY, 2007; RICARD, 2000).

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Figura 3. Gânglio estrelado.

Fonte: Netter (2011).

 

Outras fibras seguem através dos ramos arteriais contribuindo para o plexo nervoso periarterial simpático ao redor das artérias subclávias que seguem para os membros superiores e vertebrais, que seguem para a cavidade craniana (MOORE; DALLEY, 2007; RICARD, 2000). O tônus simpático normalmente mantém quase todas as arteríolas sistêmicas contraídas até metade de seu diâmetro máximo. Quanto mais estimulação simpática, mais os vasos podem contrair-se; ao contrário, diminuindo a estimulação abaixo do normal, as arteríolas são dilatadas. Se não fosse pelo contínuo tônus simpático de fundo, o sistema simpático poderia causar somente vasoconstrição, e nunca vasodilatação (GUYTON; HALL, 2002).

Ricard (2000) e Cueco (2008) descrevem esse plexo periarterial simpático ao redor da artéria vertebral, como numerosas ramas simpáticas que deixam o gânglio estrelado e revestem as faces anterior e posterior dessa artéria. Essas ramas recebem o nome de nervos vertebrais anteriores e posteriores. O gânglio estrelado ainda forma o nervo espinhal que sobe até C4 e cujas fibras terminam ao redor do tronco basilar. Devido a essa íntima relação, os autores salientam a importância das disfunções de mobilidade de C7, T1 e primeira costela com alterações vasculares sobre membros superiores, crânio e seus conteúdos (ex.: sistema labiríntico) podendo gerar vertigens e cefaleias.

Segmento Facilitado: embora a medula espinhal seja uma estrutura contínua, as raízes nervosas se ramificam em intervalos regulares e podem ser vistas como “segmentos” de delimitação da medula. O segmento espinhal (metâmero) pode ser definido como um nível da medula espinhal, em que duas raízes nervosas dorsais (sensitivas) entram e duas raízes nervosas ventrais (motoras) saem (UPLEDGER, 2013) (fig. 4).

Quando o limiar de estímulo (resistência à condução de um impulso elétrico) em um segmento específico da medula espinhal é reduzido, significa que esse segmento está facilitado, é altamente excitável e que um estímulo menor desencadeará impulso de gatilho no segmento. A raíz motora ventral hiperativa do segmento junta-se a cadeia nervosa simpática, que, assim, fica sob constante bombardeio (UPLEDGER, 2013).

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Figura 4. Metâmero

Fonte: Moore; Dalley (2007).

 

Todos os tecidos que recebem inervação motora (músculos, vasos, pele, órgãos, glândulas) do segmento facilitado estão expostos a uma excitação (fig. 5). As fibras musculares inervadas pelos segmentos facilitados têm tônus elevado e produzem alterações morfológicas, químicas e metabólicas (que podem cronificar). As articulações na área são menos móveis, as artérias sofrem vasoconstrição e vasoespasmo e as glândulas sudoríparas ou viscerais sofrem alteração da função (UPLEDGER, 2013; RICARD, 2006).

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Figura 5. Segmento Facilitado.

Fonte: Ricard (2000).

 

Manipulação osteopática: terapeuticamente, qualquer abordagem que interrompa a atividade de autoperpetuação do segmento facilitado é útil. A entrada sensorial para o segmento deve ser reduzida (UPLEDGER, 2013). Mecanicamente, uma manipulação osteopática (thrust) produz um deslizamento do núcleo ao centro do disco, favorece a reabsorção da protusão discal, abre a faceta e o forame de conjugação, libera o menisco sinovial, restaura o jogo articular e suprime as aderências. Reflexamente, o estiramento da cápsula articular e dos ligamentos durante a separação das facetas estimula os receptores de Pacini. A informação sensitiva segue por fibras aferentes até o corno posterior da medula espinhal, e nesse nível se produz inibição dos motoneurônios alfa e gama; portanto, inibição do espasmo muscular que mantém a disfunção articular. Também produz reações neurovegetativas locais e a distância no metâmero, estimula os centros simpáticos ou parassimpáticos a romper o arco reflexo neurovegetativo patológico, gerando um reflexo neurovascular que atua como um regulador da circulação sanguínea, reduzindo o edema do tecido conjuntivo que envolve o canal medular, diminuindo a inflamação. Por outro lado, o reflexo neurovascular provoca uma vasodilatação, que aumenta a vascularização da raiz nervosa isquêmica (RICARD, 2000; RICARD, 2006).

 

Justificativa

O presente estudo tem como objetivo verificar se uma técnica de manipulação osteopática (thrust) aplicado em C7, devido às suas correlações anatômicas e fisiológicas com estruturas do controle postural, consegue repercutir sobre o desempenho na execução de uma tarefa de equilíbrio em indivíduos assintomáticos.

 

Metodologia

Foram avaliados sete sujeitos assintomáticos, com média de idade de 28 anos. Eles executaram uma tarefa de se manter de pé em apoio unipodal direito durante um minuto, por 10 vezes.

Foram feitas cinco repetições com intervalo de 90 segundos entre elas, e após a quinta repetição foram executados dois thrusts, um de cada lado, sobre a vértebra de C7, com o paciente em decúbito ventral (CUECO, 2008) (fig. 6). Na sequência, o voluntário executou mais cinco repetições da tarefa com o mesmo intervalo entre elas (sessão experimental, EXP). Em outro dia, realizaram os mesmos testes de equilíbrio antes e depois de uma intervenção “placebo”, na qual os sujeitos realizaram os mesmos procedimentos da EXP, porém sem que a manobra de manipulação fosse executada efetivamente (sessão controle, CTRL). A tarefa postural em apoio unipodal foi escolhida por ser desafiadora, com maior exigência por parte do sistema vestibular e proprioceptivo em comparação a tarefas posturais em apoio bipodal.

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Figura 6. Thrust para C7

Fonte: Cueco (2008).

Durante a tarefa, o voluntário permaneceu em cima de um bloco de espuma de borracha, com o objetivo de diminuir as aferências dos mecanoceptores dos pés e, consequentemente, aumentar o desequilíbrio e a necessidade da participação do sistema vestibular na execução da tarefa (PATEL et al., 2008).

O bloco de espuma estava sobre uma plataforma de força, que fornece medidas de três forças e três momentos ortogonais, a partir das quais é possível calcular a trajetória do centro de pressão (CoP), dada pelo ponto de aplicação, na superfície da plataforma, da componente vertical da força resultante de reação do solo.

Foram conectados marcadores (emissores de infravermelho) no maléolo lateral, côndilo femoral lateral, trocânter maior, acrômio e arco zigomático do lado direito dos voluntários. O deslocamento dos marcadores foi registrado por um conjunto de três câmeras posicionadas a aproximadamente 2.5m à direita dos participantes. Com isso foi possível calcular a trajetória do centro de massa (COM) e também as variações na posição angular das articulações do tornozelo, joelho e quadril (fig. 7).

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Figura 7. Tarefa de equilíbrio.

Fonte: Elaborado pelo autor (2016).

 

Os dados foram processados e submetidos à análise estatística.

 

Resultados

As análises dos resultados mostram que nas sessões EXP, as repetições seis e sete (correspondentes as primeiras duas tentativas pós-manipulação) apresentaram valores reduzidos em comparação às demais repetições (p<0,05), o que não ocorreu nas CTRL, visto que não foi encontrada nenhuma diferença significante entre as sessões. Em outras palavras, na EXP houve uma redução dos valores durante as primeiras duas tentativas pós-manipulação em comparação às tentativas pré-manipulação, sendo que após a terceira tentativa pós-manipulação houve uma tendência dos parâmetros voltarem a apresentar valores similares àqueles obtidos na situação pré-manipulação. O mesmo não ocorreu na CTRL, já que os parâmetros apresentaram uma tendência de permanecerem constantes (flutuando em torno de um valor médio) ao longo de toda sessão (fig. 8).

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Figura 8. Quadrantes superiores representam os valores individuais (normalizados) para o parâmetro “Área” computado do sinal do CoP. Cada sujeito está representado com uma cor diferente. Em cada quadro, os cinco primeiros valores (à esquerda) correspondem às tentativas realizadas antes da intervenção (manobra de manipulação cervical), enquanto os cinco valores posteriores (à direita) correspondem às tentativas realizadas após a intervenção. O quadro da esquerda mostra valores obtidos durante a EXP, na qual a manobra de manipulação cervical foi realizada, enquanto o quadro da direita representa a CTRL, na qual uma intervenção “placebo” foi aplicada. Nos quadrantes inferiores, os símbolos representam a média do grupo e as linhas verticais representam o desvio padrão amostra (n = 7). Asteriscos indicam diferenças significativas para a média observada nas repetições indicadas em comparação às demais.

Fonte:

 

Os resultados obtidos com as variáveis do COM foram idênticos ao do CoP e produziram um gráfico igual.

No que diz respeito aos resultados da análise dos dados para as variações da posição angular para as articulações do tornozelo, joelho e quadril, pode-se observar novamente uma redução significativa nas repetições seis e sete da EXP (primeiras duas tentativas pós-manipulação) em comparação com as outras repetições para a articulação do tornozelo. No joelho e quadril, não houve alteração significativa. Na CTRL, não ocorreram alterações significativas entre as repetições.

 

Discussão

Os resultados do presente estudo sugerem que houve um efeito agudo pós-manipulação de C7, ou seja, a manobra gerou um efeito temporário, beneficiando o sistema de controle postural durante as primeiras duas (três no caso de alguns sujeitos) tentativas realizadas após a intervenção. Após esse período, o efeito desaparece gradualmente, com o sistema de controle postural voltando a apresentar desempenho semelhante àquele observado antes da manipulação ter sido realizada. Nas CTRL, onde houve uma intervenção “placebo”, o mesmo efeito não foi observado, já que o sistema de controle postural se mostrou estável durante todo o experimento.

No presente estudo, o efeito agudo é interpretado como uma resposta autonômica do tônus simpático, que no momento da manipulação foi temporariamente inibido e depois retomou sua função, normalizando o tônus arterial da região. Enquanto durou a inibição ocorreu uma vasodilatação que pode ter beneficiado o funcionamento do labirinto e cerebelo, aumentando o desempenho do controle postural. Se houvesse disfunções de mobilidade (segmentos facilitados) na região de C7-T1, talvez esse efeito não fosse apenas agudo, mas sim permanente. Contudo, não foi feita uma avaliação específica para encontrar essas disfunções.

Guyton e Hall (2002) explicam que os nervos simpáticos desempenham papel pouco importante no controle do fluxo sanguíneo cerebral, e que esse fluxo possui mecanismos de regulação mais potentes que a inervação simpática, como a demanda de oxigênio por parte do metabolismo tecidual local. Então, haveria outra possibilidade, descrita pelos mesmos autores, que relacionada às informações proprioceptivas oriundas das articulações do pescoço aos núcleos vestibulares. A manobra de manipulação cervical teria então favorecido o influxo dessas informações, beneficiando assim o sistema de controle postural.

É importante ressaltar, no entanto, que não é possível avaliar de forma precisa os mecanismos específicos associados aos efeitos observados no presente estudo.

 

Conclusão

A manobra de manipulação cervical causou uma redução das oscilações posturais na tarefa de equilíbrio unipodal durante as primeiras duas tentativas realizadas após a intervenção, refletindo um efeito agudo e transitório da manobra sobre o sistema de controle postural. Após aproximadamente cinco minutos, esse efeito tende a desaparecer gradualmente, com o sistema de controle postural voltando a apresentar desempenho semelhante àquele observado antes da manipulação. Os resultados ainda sugerem que a manipulação deu origem a uma estabilização associada principalmente a uma diminuição nas flutuações da posição angular da articulação do tornozelo, visto que não foram encontrados dados significantes sobre as variações na posição angular do joelho e do quadril. Estudos futuros são necessários para que os mecanismos específicos associados aos presentes resultados possam ser adequadamente compreendidos.
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Bibliografia

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MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. Anatomia orientada para clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

PATEL, M. et al. The effect of foam surface properties on postural stability assessment while standing. Gait & posture, 28, 4 649-56, 2008.

RICARD, F. Tratamento osteopático da caixa torácica. Campinas: Saber Saúde; 2009.

RICARD, F. Tratamento osteopático das lombalgias & ciáticas. Rio de Janeiro: Atlântica, 2006.

RICARD, F. Tratamiento Osteopático de las algias de origen craneo-cervical. Madrid: Gráficas Algorán, 2000.

ROULIER, G. La práctica de la osteopatía: principios, técnicas e indicaciones terapêuticas. Madrid: Edaf Editorial, 1995.

STILL, A. T. Philosophy of Osteopathy. Kirksville: Edward Brothers, 1899.

 

UPLEDGER, J. E. Terapia craniossacral II. Além da dura-máter. São Paulo: Roca, 2013.



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