Aspectos osteopáticos no tratamento da vertigem postural paroxística benigna

Escrito por: Prof° Ft. Hermínio Marcos Teixeira Gonçalves
Docente do IDOT

Introdução

De acordo com o Registro Brasileiro dos Osteopatas (RBrO), A Osteopatia, criada no século XIX, é uma profissão da área da saúde que trata do ser humano de forma global, isto é, está fundamentada no conceito de que todas as partes e sistemas do corpo humano funcionam de maneira integrada. A Osteopatia é indicada, de uma forma geral, no tratamento das disfunções do corpo humano, principalmente mecânicas, onde ocorre uma alteração da função de alguma estrutura. O Osteopata tem um interesse particular em anatomia e fisiologia, conhecimentos indispensáveis e essenciais para se realizar uma avaliação extremamente rigorosa dos sistemas corporais e de suas inter-relações, que podem ou não se alterar reciprocamente. É uma forma de tratamento que se preocupa, inicialmente, em descobrir as causas dos sinais e sintomas do paciente, para somente depois tratar as suas consequências, no intuito de restabelecer a função diminuída ou perdida. Isto significa dizer que a Osteopatia é uma abordagem causal, e não sintomática. A Osteopatia compreende que o corpo humano possui um sistema fundamental para a cura – o sistema imunológico, cuja ação permite a autorregeneração e o restabelecimento das funções alteradas. Cabe ao Osteopata auxiliar o sistema imune através da realização de um diagnóstico osteopático bem elaborado e fundamentado, permitindo a escolha e a execução de técnicas osteopáticas específicas para cada alteração.1,2 A Reabilitação Vestibular que tem como definição segundo Bittar, 2000 “É um processo terapêutico que visa acelerar os mecanismos de compensação central nos distúrbios do equilíbrio por meio dos mecanismos de plasticidade neuronal tem em suas definições aspectos em comum com a osteopatia principalmente no tratamento da vertigem postural paroxística benigna (VPPB) que é uma das mais frequentes patologias do sistema vestibular12,17. Caracteriza-se clinicamente pela presença de episódios recorrentes de vertigens. Vertigem corresponde à sensação de estar girando no ambiente ou de rotação do mesmo ao seu redor14. A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB), descrita em 1921, é provavelmente a causa mais comum de vertigem, com prevalência de 20%-30% em clínicas especializadas15,16, tipicamente desencadeados por determinados movimentos cefálicos ou mudanças de posturas realizadas pelo paciente12. E pelas características clínicas, os pacientes frequentemente tornam-se apreensivos, e tanto a vertigem como as posturas que as desencadeiam podem limitar suas atividades consideravelmente35. Pode ocorrer de maneira imprevisível e súbita, porém não possui característica progressiva.23 Parnes et al.22 registraram que aproximadamente 58% dos casos de VPPB não têm causa identificada. A sua forma primária corresponde a 50%-70% dos casos. Por outro lado, a causa secundária mais comum é o traumatismo craniano (7%-17%), seguido de neurite vestibular (15%). Com uma incidência de 0,6% ao ano, afeta mais as mulheres, sendo a prevalência quase sete vezes maior naquelas acima dos 60 anos de idade, com pico de idade entre 70 e 78 anos. Parentes consanguíneos têm cinco vezes mais chances de desenvolver a VPPB5. Alguns pacientes, no entanto, experimentam recorrência meses ou anos mais tarde, podendo variar desde episódios curtos até décadas de sofrimento com intervalos curtos de remissão35. Brevern et al.34 em estudo epidemiológico alemão, relataram que 86% dos indivíduos entrevistados com VPPB tinham importantes limitações psicossociais que os afastavam de suas atividades de vida diária, evitavam dirigir ou sair de casa durante os episódios sintomáticos, assim como, em sua maioria, evoluíam com depressão e ansiedade34. Em estudo epidemiológico norte-americano, os gastos calculados para o controle da VPPB chegaram a dois mil dólares por paciente. A maior parte desses custos era desnecessária e estava relacionada a diagnósticos equivocados e terapia ineficaz19. Outro estudo, na Inglaterra, calculou que o tempo decorrido entre a apresentação inicial da VPPB até ao cuidado clínico efetivo era de 92 semanas9.

Diagnóstico da VPPB

Diferentes manobras podem ser utilizadas para confirmar o diagnóstico. A manobra de Dix-Hallpike é a mais executada para canais semicirculares posterior e anterior, sendo realizada por profissional qualificado tendo a confirmação diagnóstica que é positiva quando desencadeia vertigem e nistagmo na mudança da posição do indivíduo de sentado para deitado com a cabeça sustentada abaixo do plano horizontal, com uma rotação de 45° da cabeça para o lado a ser testado35. O critério diagnóstico inclui a ocorrência de um nistagmo rotatório e uma sensação de vertigem que é típico: latência de alguns segundos e duração em torno de trinta a quarenta segundos. Amarenco 93 Berthelon 2002 relatam que correndo a ausência de vertigem durante o nistagmo não se trata de VPPB. Com a repetição da manobra ocorre fadiga com diminuição da intensidade do nistagmo, até sua ausência em torno da terceira ou quarta repetição. Os achados clínicos da vertigem paroxística benigna são consistentes com a hipótese que os canais semicirculares, com uma incidência muito maior no posterior, contenham partículas flutuantes que são mais pesadas que a endolinfa circulante35. Na VPPB do canal horizontal utiliza-se o roll-test, por meio de rotação da cabeça do paciente no plano do mesmo.13-32 O diagnóstico desta condição é baseado na história clínica, acompanhado ou não de náusea ou vômito, instabilidade e desequilíbrio.

Tratamento da VPPB

Atualmente, existem três tratamentos básicos para VPPB e com suas próprias indicações de uso: reposicionamento canalicular de Epley12, manobra liberatória de Semont e exercícios de habituação de Brandt-Daroff. Os exercícios de habituação são utilizados para queixas residuais mais brandas28,31. Estes exercícios buscam alcançar mecanismos de adaptação e compensação no sistema nervoso central, visando à superação dos sintomas. Estudos sobre a eficácia indicam que todos os três facilitam a recuperação A escolha de qual manobra ou exercício é mais adequado depende do canal envolvido e do tipo de VPPB. Usa-se a reposição canalítica nos casos de canalitíase ou a manobra liberatória para cupulolitíase. Na tentativa de discutir quais os aspectos osteopáticos estariam envolvidos no tratamento dessa patologia foi elaborado um estudo onde uma parte dos pacientes receberam o tratamento convencional através de manobras clássicas da reabilitação vestibular e outra parte recebeu além das técnicas de avaliação e as opções terapêuticas atualmente disponíveis para VPPB, a ausculta proposta pelo osteopata Jean Pierre Barral para que dessa maneira fossem identificadas e normalizadas as disfunções osteopáticas encontradas para se tentar determinar se estas disfunções poderiam estar relacionadas ou não com a recidiva de VPPB. Trabalhos demonstraram índices de eficácia da manobra de reposição canalítica pouco expressivos quanto à melhora dos sintomas por um longo período, bem como fracas evidências quando comparado com outros recursos terapêuticos (fisioterapêuticos, médicos ou cirúrgicos) para VPPB do canal posterior, devido principalmente à falta de estudo clínicos de boa qualidade.37 Van der Velde36 analisou, além das manobras de reposição, outros tratamentos físicos, conservadores e não farmacológicos. Suas conclusões são de que a eficácia destas manobras não se encontra ainda satisfatoriamente determinada. Herdman e Tusa17 relatam polemicamente à eficácia da reposição canalítica. Cita alguns estudos que mostraram 85 a 95% de remissão dos sintomas nos pacientes com VPPB do canal posterior, porém eram estudos sem grupos controle e não se poderiam desconsiderar a possibilidade de a melhora ter ocorrido espontaneamente. Neste caso poderia a VPPB ser desencadeada por outras disfunções no organismo? E caso estas disfunções permanecessem no indivíduo, esta não seria a causa dessa eficácia insatisfatória das manobras e o alto índice de remissão dos casos a longo período?

População e amostra

A população desta pesquisa constitui-se em pacientes com sintomas de vertigem de breve duração com diagnóstico clínico de VPPB, que procuraram atendimento em consultório de osteopatia. A amostra é constituída por vinte indivíduos, sendo dezesseis do sexo feminino e quatro do sexo masculino. Foram aleatoriamente divididos em grupo experimental e grupo controle, sendo que os indivíduos que formavam o primeiro grupo eram nove mulheres e um homem e tinham em média 37,7 anos; enquanto o grupo controle era formado por sete mulheres e três homens, tendo em média 39,7 anos. Os pacientes do grupo experimental e grupo controle foram subdivididos em ordem numérica de um a vinte, sendo que de um a dez constitui a amostra do grupo controle e o restante, de onze a vinte, constitui a amostra do grupo experimental. Para a realização desta pesquisa os indivíduos foram admitidos mediante a aprovação do formulário de consentimento informado. Inicialmente os pacientes foram submetidos a uma avaliação clinica que inclui: exame oculomotor, teste da artéria vertebral, ADM da coluna cervical e manobra de Hallpike-Dix. E os pacientes do grupo experimental foram submetidos avaliação osteopática através da ausculta global e local proposta pelo osteopata francês Jean Pierre Barral para determinar e realizar o tratamento osteopático da disfunção encontrada que teve como resultado  cinco pacientes com disfunção visceral, sendo três deles apresentando disfunção de fígado, um com disfunção de duodeno em sua segunda porção e um indivíduo com disfunção de vesícula biliar devido a sequela cirúrgica por retirada do órgão em questão. Três com disfunção de crânio tendo o osso temporal com perda de mobilidade, um individuo apresentou disfunção de tubo dural a nível cervical e um indivíduo apresentou ausculta inconclusiva onde este não foi excluído do estudo e recebeu tratamento no sistema meníngeo (Crânio-sacro) conforme tabela 3. Ambos os grupos foram avaliados (coleta 1) pelo questionário Dizziness Handicap Inventory – brasileiro (DHI-brasileiro). Após a avaliação, todos os pacientes foram submetidos a um protocolo de reabilitação vestibular, no qual as seguintes manobras eram realizadas para o lado onde o paciente referia sintomatologia, manobra de Semont para os diagnosticados com cupulolitíase e de Epley para os diagnósticos de canalitíase. O grupo experimental foi também submetido a tratamento osteopático para normalização das disfunções encontradas. Os pacientes foram acompanhados durante doze semanas, sendo reavaliados após este período (coleta 2) pelo questionário Dizziness Handicap Inventory – brasileiro (DHI-brasileiro) conforme tabela 1 e 2; e observado o aparecimento de recorrência quanto a VPPB.

Resultados

Os pacientes relataram melhora do quadro clínico de vertigem rotatória e nistagmo relativos a VPPB ao final de todas as intervenções. Dos indivíduos do grupo controle três apresentaram um novo quadro de VPPB antes das doze semanas, sendo dois deles após oito semanas e um apresentou o novo quadro após há décima semana. No grupo experimental nenhum apresentou recorrência na VPPB e ambos os grupos apresentaram uma melhora na pontuação realizada pelo questionário Dizziness Handicap Inventory – brasileiro (DHI-brasileiro), porem o grupo experimental obteve uma pontuação mais satisfatória. (conforme tabela 1 e 2)

Discussão

Este estudo teve como objetivo verificar a resposta do tratamento osteopático em pacientes portadores da vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) e verificar a resposta quanto a sua recorrência. A confrontação de seus resultados fica dificultada por não haver pesquisas cientificas similares. Apesar do diagnostico através da ausculta ser contestado em relação a reprodutibilidade e confiabilidade encontramos mudanças relevantes na pontuação do Dizziness Handicap Inventory – brasileiro (DHI-brasileiro). Baseado nas limitações do nosso estudo, consideramos necessário avançar com essa pesquisa aumentando a população e controlando melhor os dados.

Conclusão

Os resultados desse estudo revelam que a o tratamento osteopático pode ser eficiente na busca e melhora das disfunções que podem ser a causa do problema mecânico que é a VPPB. Realizar uma pesquisa com uma população significativa e um grupo controle se faz necessário para criarmos um padrão de informação entre presença de disfunção osteopática de causa e a VPPB de recorrência. Acreditamos que os resultados mais embasados do futuro trabalho possam justificar essa relação, ajudando a sensibilizar profissionais de saúde que atuam na otoneurologia a indicarem o tratamento osteopático como uma ferramenta importante na busca do bem estar de seus pacientes.

Tabela 1 Grupo Controle – Somatória dos escores dos aspectos físico, funcional e emocional obtidos a aplicação do DHI-brasileiro na coleta 1 (antes da intervenção); coleta 2 ( doze semanas após intervenção)

 

tab 1

 

Tabela 2 Grupo Experimental – Somatória dos escores dos aspectos físico, funcional e emocional obtidos a aplicação do DHI-brasileiro na coleta 1 (antes da intervenção); coleta 2 ( doze semanas após intervenção + osteopatia)

 

tab 2

 

Tabela 3 Grupo Experimental – Resultado da ausculta geral e local da avaliação osteopática.

 

tab 3

 

Anexo 1- Questionário de dificuldade de equilíbrio – Dizziness Handicap Inventory – brasileiro (DHI-brasileiro) adapatado por Ganança.

tab4

Legenda: FI = aspecto físico; FU = aspecto funcional; EM = aspecto emocional
Sim = 4 pontos; às vezes = 2 pontos; não = zero

 

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